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浅议老年心肌病心力衰竭的诊治

时间:2017-12-07 20:00:12来源:www.xielunwen.net 作者:admin 点击: 33 次
【关键词】老年心肌病心力衰竭心肌病是导致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。近年,随着检查诊断技术的发展和社会老龄化的进展,老年人心肌病的检出率明显增高。该病是由包括遗传因素在内的各种病因引起的一组非均质的心肌病变,包括心脏机械和电活动的异常,常表现为心室不适当的肥厚或扩张。在2006年美国心脏病协会科学论述??心肌病最新的定义和分类中,将心肌病
【关键词】老年心肌病   心力衰竭
        心肌病是导致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。近年,随着检查诊断技术的发展和社会老龄化的进展,老年人心肌病的检出率明显增高。该病是由包括遗传因素在内的各种病因引起的一组非均质的心肌病变,包括心脏机械和电活动的异常,常表现为心室不适当的肥厚或扩张。在2006年美国心脏病协会科学论述??心肌病最新的定义和分类中,将心肌病分为原发性和继发性两类。原发性心肌病包括扩张型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、限制型心肌病(RCM)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)、未分类心肌病。在同年召开的第三届中国心肌炎、心肌病研讨会上建议我国临床医师采用上述标准。
        虽然老年人心肌病多由中青年时延续而来,但其临床表现、诊治和预后都具有独特性。老年心肌病的临床表现多样,其中约80%为扩张型,20%为肥厚型。临床上极易误诊为其他原因的心脏病,如冠心病、缺血性心肌病、高血压性心脏病、肺心病、糖尿病性心脏病等。下面我们就老年DCM的诊治做介绍。
        1 诊断
        1.1 症状 ①心力衰竭:心肌病早期可无明显症状,随着病情进展出现心衰的症状,表现为心悸、乏力、气促、水肿等;②晕厥:个别患者会出现晕厥的临床表现;③部分患者可发生血栓栓塞。
        1.2 体征 疾病早期患者心脏可轻度或中度增大,出现充血性心衰时,心脏明显增大,可呈现:①第一心音减弱,出现第三、四心音和奔马律;心前区收缩期反流性杂音,由心脏增大,二尖瓣关闭不全所致;②肺部受到增大的心脏挤压,可出现呼吸音减低;肺底部可听到少量的细湿?音。两肺出现明显的干湿?音时,应注意合并肺部感染;③肝脏肿大,颈静脉怒张;④下肢及颜面水肿;⑤发生多种类型心律失常,以室性心律失常和房颤为多见。
        1.3 辅助检查 胸部X线示心脏增大,心胸比例增加(>0.5),肺淤血或肺水肿。心电图示ST?T改变,表现为ST段水平降低,T波倒置、低平或双向;少数病人有病理性Q波,多由于心肌广泛纤维化所致,常需与陈旧性心梗鉴别;心律失常以室性心律失常、房颤、房室传导阻滞和束支传导阻滞多见。临床主要以超声心动图作为诊断DCM的依据。临床上常用的超声诊断DCM的标准为:①左心室舒张末内径(LVEDd)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm(男性);②左室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室缩短速率(FS)<25%。超声心动图对DCM的诊断价值较大,一般不常规进行心导管检查,但在临床怀疑有冠状动脉起源异常或需除外冠心病时,可选择主动脉根部造影或冠状动脉造影。心肌活检一般无特异性病理改变,大多显示不同程度心肌肥厚、纤维化,没有明显的淋巴细胞浸润,故不推荐常规使用。如果将心肌活检与免疫组织学方法以及聚合酶链反应(PCR)的原位杂交结合,可作为与病毒性心肌炎相鉴别的手段。放射性核素显像:门控心血池扫描测定心室腔大小、心脏收缩功能、射血分数。核素心肌扫描可发现室壁运动弥漫性减弱。DCM缺乏特异性诊断标准,需除外引起心肌损害的一些疾病,如冠心病、高血压、心脏瓣膜病、先心病、心包疾病、肺心病、神经肌肉性疾病、糖尿病心肌病等,还要除外继发性心肌病所致的DCM,常见如病毒性心肌炎、酒精性心肌病等。
        2 治疗
        治疗目标:阻止诱发因素,有效地控制心力衰竭和心律失常,预防猝死和栓塞,提高老年性DCM患者的生活质量和生存率。
        2.1 病因治疗 对于不明原因的DCM要积极寻找病因,排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗,如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。
        2.2 药物治疗 心力衰竭的治疗:2005年美国慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心力衰竭分为4个阶段。DCM初次诊断时患者的心功能状态各异,近年来由于DCM得到早期诊断和治疗,使患者的预后有了明显改善。因此,有必要针对DCM心力衰竭各个阶段进行治疗,国内多中心资料将DCM分为6 期。
        在早期阶段,仅仅是心脏结构的改变,超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极地进行早期药物干预治疗,包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),可减少心肌损伤和延缓病变发展。在DCM早期针对病因和发病机制的治疗更为重要。
        在中期阶段,超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。此阶段应按中华医学会心血管病学分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议进行治疗:(1)液体潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂:利尿剂通常从小剂量开始,如呋塞米20mg/d, 或氢氯噻嗪25mg/d,并逐渐增加剂量直至尿量增加,体质量每日减轻0.5~1.0kg。(2)所有无禁忌证者应积极使用ACEI,不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂(ARB):ACEI 治疗前应注意利尿剂已维持在最合适的剂量,从很小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量,滴定剂量和过程需个体化。(3)所有病情稳定、LVEF<40%的患者应使用β受体阻滞剂:目前有证据可用于心力衰竭的β受体阻滞剂是卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔,应在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂( 无液体潴留、体质量恒定),需从小剂量开始,患者能耐受则每2~4周将剂量加倍,以达到静息心率≥55次/min为目标剂量或最大耐受量。(4)在有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d。(5)有心律失常导致心源性猝死发生风险的患者可针对性选择抗心律失常药物治疗(如胺碘酮等)。
        在晚期阶段,超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上,可考虑短期应用环磷酸腺苷(cAMP)正性肌力药物3~5d,推荐剂量为多巴酚丁胺2~5μg/(kg?min),磷酸二酯酶抑制剂米力农50μg/kg负荷量,继以0.375~0.75μg/(kg?min)。 
药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案。
        栓塞的预防:DCM患者扩大心腔内形成附壁血栓很常见,栓塞是本病的常见合并症,对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服阿司匹林75~100 mg/d,预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗,口服华法林,调节剂量使国际化标准比值(INR)保持在2~2.5 之间。
        改善心肌代谢:辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程,并有抗氧自由基及膜稳定作用,用法为辅酶Q10片10 mg,每日3次。曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸β氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧,产生更多ATP,优化缺血心肌能量代谢作用,有助于心肌功能的改善,可以试用于缺血性心肌病,曲美他嗪20 mg口服,每日3次。 (责任编辑:admin)
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