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《外台秘要》诊治肛门病心得

时间:2018-06-08 12:00:13来源:www.xielunwen.net 作者:admin 点击: 4 次
【关键词】《外台秘要》肛门病 王焘编著《外台秘要》[1]总结了初唐以前治疗各科疾病的方剂、验方,当然也包括肛门疾玻其所载“五痔一十二首”、“五痔数年不愈方六首”、“五痔脱肛方二首”、“肠痔方一十五首”、“诸痔方二十八首”、“痔下部如虫酱方九首”、“大便下血风冷积年变作痔方三首”、“灸痔方二首”、“杂疗痔方五首”、“脱肛方三首”、“肛门凸出方

【关键词】  《外台秘要》 肛门病

王焘编著《外台秘要》[1]总结了初唐以前治疗各科疾病的方剂、验方,当然也包括肛门疾病。其所载“五痔一十二首”、“五痔数年不愈方六首”、“五痔脱肛方二首”、“肠痔方一十五首”、“诸痔方二十八首”、“痔下部如虫酱方九首”、“大便下血风冷积年变作痔方三首”、“灸痔方二首”、“杂疗痔方五首”、“脱肛方三首”、“肛门凸出方三首”、“卒大便脱肛方六首”、“肠肛俱出方二首”及“脱肛历年不愈方三首”,共99首方剂;在载方的同时,对肛肠疾病的发病机制、临床表现也进行了详尽的描述。对后世研究肛肠疾病的诊治及发展历史具有重大意义。

    1  肛门的解剖、生理、病理及治则

    1.1  肛门的解剖  在解剖上,《外台秘要》中引删繁方论曰:肛门“重十二两,长一尺二寸,广二寸二分”。与相近时代的《千金要方》[2]肛门论记载的相同。但与《难经》的肛门考记载“肛门重十二两,大八寸,径二寸大半,长二尺八寸,受谷九升三合八分合之一”,短一尺二寸。结合《灵枢肠胃论》“广肠傅脊,以受回肠,左环叶脊,上下辟,大八寸,径二寸寸之大半,长二尺八寸”,《灵枢平人绝谷》之“广肠大八寸,径二寸寸之大半,长二尺八寸,受谷九升三合八分合之一”的记载可知,《外台秘要》所述“肛门”,仅包括肛管直肠而不包括乙状结肠,较《灵枢》、《难经》更进一步。

    1.2  肛门的生理  在生理上,《外台秘要》中引删繁方论认为“肛者,主大便道。肺,大肠合也,为通事令史”,“应十二时”。与《千金要方》肛门论记载的相同。查《内经?阴阳应象大论》有“清阳出上窍,浊阴出下窍”,《五脏别论》有“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏”、《灵兰秘典》有“大肠者,传道之官,变化出焉”、《六节脏象论》中有“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气”等,可谓一脉相承。

    1.3  肛门的病理  在病理上,《外台秘要》中引删繁方论认为,“若藏伤热,即肛闭塞,大便不通,或肿缩入,生疮”,“若腑伤寒,则肛寒,大便洞泻,肛门凸出良久乃入”。与《千金要方》肛门论记载的基本相同,只是文字稍有差异,“若藏伤热,即肛闭塞,大行不通,或肿缩入,生疮;若腑伤寒,则肛门大开,大行洞泻,肛门凸出良久乃入”,其中“大行”即“大便”。可知,脏腑的病变可以反映在肛门部,肛门部的病变首先反映在肛门功能的改变即大便排出的改变上,如便秘、泄泻;进一步发展,肛门本身可出现器质性病变,如生疮、脱出等。

    1.4  对肛门病的认识  《外台秘要》认为痔病有五,五痔有不同的临床表现,源自《诸病源候论》[3],与《千金要方》同,同时,特别提到肠痔。其最大的贡献是引许仁则的论述,将痔分为内痔、外痔,是目前最早记载内外痔的分类方法。在脱肛病中,详细观察其新久不同和轻重的不同。

    1.5  肛门病的治疗原则  在治疗上,强调肛门病应遵循“热则通之,寒则补之,不虚不实,依经调之”的治疗原则。与《千金要方》肛门论记载的相同。

    2  肛门疾病的论述

    2.1  痔

    2.1.1  痔的分类及临床表现

    2.1.1.1  痔病有五  认为五痔包括牡痔、酒痔、肠痔、血痔和气痔。与《千金要方》不同,其为“一曰牡痔,二曰牝痔,三曰脉痔,四曰肠痔,五曰血痔”。在《外台秘要》中引崔氏论曰:“凡痔病有五,若肛边生肉如鼠乳,出孔外,时时脓血出者,牡痔也;若肛边肿痛生疮者,名酒痔也;若肛边有核,病及寒热者,名肠痔也;若大便转清血出者,名血痔也;若大便难,肛良久肯入者,名气痔也。”然而,在《外台秘要》中引集验也论述到牝痔、脉痔。“牝痔,纵,孔中起外肿,五六日溃出脓血”,“脉痔,更衣出清血”。可见,五痔实际包括七痔,即牡痔、牝痔、酒痔、肠痔、脉痔、血痔和气痔,归纳如下。牡痔:肛缘皮肤红肿,肛门内肿物,较小,如鼠乳状,时常脱出,影响排便。相当于今之混合痔之炎性外痔、二度内痔。即外台之“肛边生痤,横肛中,此牡痔”。集验、千金的说法“牡痔生肉如鼠乳在孔中,颇见外,妨于更衣”。另外的症状描述似为肛漏的表现,如删繁“虚劳寒,下痢不止,肛边转生肉,如鼠乳,在大孔旁,时时脓出,名曰牡痔”。牝痔:肛门周围赘皮,发作时肛门肿痛,肿物脱出,5、6日后,可破溃出脓血。相当于今之混合痔的内痔脱出嵌顿、外痔水肿。即《千金要方》之“牝痔者,肛肿痛生疮”,古今录验之 “肛边生乳,此牝痔”。酒痔:同牝痔的临床表现,只是经常有典型的饮酒诱因。即“外台酒痔,肛门肿,生疮,因酒劳伤发,泻清血,肛门疼痛”。崔氏之“若肛边肿痛生疮者,名酒痔也”。肠痔:肛缘皮肤呈颗粒状隆起,时有疼痛,大便时肛门脱出物,难于自行回纳,常需休息或手托回纳,同时伴有便后下血较多的症状。相当于混合痔三期内痔。即集验之“肠痔,更衣挺出,久乃缩”,合删繁方论之“肠中生痔,名曰肠痔,肛门边有核,痛,寒热得之,好挺出,良久乃缩,而疮生”,合崔氏之“若肛边有核,病及寒热者,名肠痔也”、“大便后出血,此肠痔之疾”,古今录验之“肛出,下血如鸡肝,此肠痔”等。脉痔:肛门瘙痒,时有疼痛,大便时肛内出鲜血。相当于早期痔。从《千金要方》之“脉痔者,肛边有疮,痒痛”,合千金、集验之“脉痔,更衣出清血”。血痔:大便时出血,鲜红量多,无疼痛,经常污染内衣。相当于一期内痔,出血较多者。即崔氏之“若大便转清血出者,名血痔也”,《千金要方》之“大便清血,随大便污衣”。气痔:平素无症状,每因寒温劳湿而发作,出现大便困难、排出不畅,肛门皮肤隆起的症状。相当于静脉曲张性外痔。即《千金要方》之“气痔,温寒湿劳即发”,合崔氏、集验、肘后之“若大便难,肛良久肯入者,名气痔也”。

    2.1.1.2  痔分内外  早在《千金翼方》就有外痔的记载。但中医外科史一致认为,《外台秘要》首载内痔、外痔的分法。其依据是《外台秘要》中引许仁则曰:“此病有内痔,有外痔,内但便即有血,外有异;外痔下部有孔,每出血从孔中出。内痔,每便即有血,下血甚者,下血掷地成孔,出血过多,身体无复血色,有痛者,有不痛者”的说法。其实,与今之内外痔的概念已完全不同。

    2.1.1.3  痔有雌雄  在《外台秘要》中引深师曰:“燥湿痔,痔有雌雄,为病苦暴,有干燥肿痛者,有崩血无数者,有鼠乳附核者,有肠中烦痒者。”与《千金要方》有“槐子丸主燥湿痔,痔有雄雌皆主之方”相同。即后文之“干燥肿痛为燥,崩血无数为湿,鼠乳附核为雌,肠中烦痒为雄”。

    2.1.2  痔的发病机制  五痔在《外台秘要》中引删繁方论曰:“此皆坐中寒湿,或房室失节,或醉饱过度所得,当时不为患,久久不瘥,终能因人。”肠痔、牡痔在《外台秘要》中引古今录验曰:“皆饱劳气所生。”肠痔删繁有“肺虚劳,寒损,至肠中生痔,名曰肠痔”。牡痔删繁“虚劳寒,下痢不止,肛边转生肉,如鼠乳,在大孔旁,时时脓出,名曰牡痔”,可能是指的是肛漏。酒痔删繁“肾虚劳,或酒醉当风,所损肾脏病,所为酒痔,肛门肿,生疮,因酒劳伤发,泻清血,肛门疼痛”。

    2.2  脱肛

    2.2.1  脱肛的病因病机  在《外台秘要》中认为脱肛主要的病因病机是大肠腑受寒,加之久泻久痢,肛门不固而脱出。引《病源》曰:“脱肛者,肛门脱出也。多因久痢后,大肠虚冷所为。肛门为大肠之候,大肠虚而伤于寒,痢而用气,咽而气下,卫则肛门脱出,因谓脱肛也。”引删繁方论“若腑伤寒,则肛寒,大便洞泻,肛门凸出良久乃入”。“大肠寒,应肛门寒,则洞泻凸出”。

    2.2.2  脱肛的临床表现  《外台秘要》对于脱肛的临床表现观察极为详尽。认为脱肛有新久轻重的不同,轻者为“肛门凸出”或“肛出”,重者为“肠肛具出”,新者为“卒大便脱肛”,久者为“脱肛历年不愈”。脱肛的主要伴随症状为“洞泻”。脱肛严重者“肠肛具出”,具体为“肠随肛出”或“肠随肛出,转广,不可入,一尺来者”。

    3  肛门病论治

  《外台秘要》对于肛门病的治疗特点主要表现在对症状有明显的指向性,包括常见的便血、肛门肿痛、肛门瘙痒、脱出等证,对于今天的治疗仍具有参考意义。

    3.1  便血为主证的治疗

    3.1.1  广济治疗五痔下血不止的方剂  (1)方名:无。组成:槐子6分,龙骨6分,槲叶6分,干姜6分,芎穹6分,当归6分,茜草6分,吴茱萸6分,白蔹5分,炮附子5分,黄芪8分,大黄10分,猪悬蹄甲14枚,发灰4分。用法:蜜丸如梧桐子大,空腹,水饮口服,日2次,每次20~40丸。主治:五痔下血不止。功效:补血、止血,通便。禁忌:鱼、热面等。(2)方名:黄芪丸。出处:广济。组成:黄芪3两,枳实3两,乌蛇2两,当归2两,赤石脂2两,猬皮2两。用法:蜜丸如梧桐子大,空腹酒送口服,日2次,每次20丸。主治:痔下血。

    3.1.2  小品治疗五痔下血的方剂  (1)方名:五痔散。出处:小品,文仲、备急、药验同。组成:赤小豆4分,黄芪3分,炮附子1分,白蔹1分,桂心1分,芍药2分,黄芩2分。用法:散剂,酒送服,日3次,每次方寸匕。主治:下部中傍孔,起居血纵横出。效果:止血大验。(2)方名:紫参丸。出处:小品,集验、备急、千金同。组成:紫参1两,秦艽1两,乳发灰1两,紫苑1两,厚朴1两,藁本2两,雷丸半升,白芷1两,蛰虫半两,贯众3两,猪后悬蹄甲14枚,虻虫半两,石南半两。用法:用羊脊髓合猪脂各半升煎,为丸如梧桐子大,饭前酒送口服,日2次,每次15丸。主治:大便肛边清血出。又治脱出,脱肛。效果:4日,肛边痒止;8日脓血尽,鼠乳悉愈;60日终身不发。

    3.1.3  古今录验治疗肛出下血的方剂  (1)方名:无出处:古今录验。组成:大黄10两,滑石7两,芒硝3两,桑白皮2两,枣30枚, 黄芩5两,杏仁2两。用法:汤剂,用酒一斗二升煎成2升,口服。主治:肛出下血如鸡肝。功效:泻下止血。(2)方名:白蔹散。出处:古今录验。组成:赤小豆4分,黄芪3分,芍药2分,白蔹2分,黄芩3分,桂心3分,炮附子2分,牡蛎2分。用法:散剂,酒送服,日3次,每次方寸匕。主治:十年痔,如鼠乳,脓出,便作血,剧。功效:疑治疗肛漏之方。

    3.1.4  千金治疗五痔出血的方剂  见治疗肛门肿痛的方剂。

    3.1.5  崔氏治疗诸痔下血的方剂  (1)方名:薤白汤。出处:崔氏。组成:薤白七合、羊肾脂一升。用法:水煎,口服。主治:大便后出血的肠痔。效果:脓血与粪便相和即瘥。(2)方名:无。出处:崔氏。组成:白矾、炮附子、干姜各1两。用法:蜜丸,口服。主治:大便后出血的肠痔。(3)方名:无。出处:崔氏。组成:黄芪2两半,枳实2两半,黄矾石1两。用法:为末,和蜜为丸,空腹酒送服,日2次,每次20~30丸。主治:诸痔及下血不止,转虚羸。禁忌:荞曲、猪肉、蒜、鱼、劳事。效果:服之无不效。久服,一年半年愈,良验。(4)方名:无。组成:大黄5分,甘遂3分,黄芩2分,干姜4分,炮附子4分, 桃仁21枚,葱白7茎。用法:水煎口服。主治:大便急去血,或至一升数合,两少血色。此是内伤风冷,积年多变作痔。禁忌:猪肉等。效果:不过3剂,瘥。

    3.1.6  许仁则治疗诸痔下血不止的方剂  方名:黄芪十味散。出处:许仁则。组成:黄芪5两,苦参6两,玄参6两,炮附子3两,大黄3两,干姜2两,猬皮2两,黄连4两,槐子6合,猪悬蹄甲1具,用法:为散,空腹口服,日2次,每次方寸匕,可加至2钱匕。禁忌:猪肉、冷水。

    3.1.7  范汪治疗痔下血的方剂  方名:黄连曲散。组成:黄连2两,曲1两。用法:薄蜜为散,食前口服,日3次,每次半寸匕,可加至方寸匕。

    3.1.8  治疗便血为主证的单方验方  肘后载蒲黄水口服,矾石、炮附子蜜丸口服,鲤鱼、鲫鱼、鳝鱼食疗治疗肠痔之每大便常有血,备急、千金、文仲、古今录验同。广济载蛇肉水煎煮口服治疗痔下血。备急用稻草灰煎汤热渍,千金用桃皮、李皮、扁蓄、苦参取汁渍,有效。

    3.2  肛门肿痛为主证的治疗

    3.2.1  千金槐皮膏  组成:槐白皮2两,熏草半两,辛夷半两,甘草半两,白芷半两,野葛6铢,巴豆7枚,漆子6枚,桃仁10枚,猪脂半斤。用法:猪脂煎膏,纳肛,日4、5次。张文仲用作坐药。主治:肛门痛痒、出血。效果:虫死瘥,止痛痒大佳。

    3.2.2  删繁蜂房膏  组成:炙蜂房3两,生槐白皮10两,莲实50个,桃仁50个,白芷2两,赤小豆1合,猪膏1升半,苦酒1升。用法:煎成膏,取杏子大,纳肛内。也可酒送口服,每次一方寸匕。主治:酒痔之肛门肿,生疮,因酒劳伤发,泻清血,肛门疼痛。

    3.2.3  删繁猪悬蹄青龙五生膏  组成:猪悬蹄甲3枚,生梧桐白皮4两,生龙胆5分,生桑白皮5分,蛇蜕5分,雄黄5分,生青竹皮6分,生柏皮7分,炙露蜂房3分,炙蜀椒汗3分,猬皮4分,炮附子4分,杏仁20枚,猪脂3升,苦酒2升。用法:微火煎成如薄糖状,外敷。也可酒送口服,每次如枣核大。主治:肠痔之肛门边有核,痛,寒热得之,好挺出,良久乃缩,而疮生。

    3.2.4  广济方无名  组成:光明砂、麝香(当门子)、蛇皮各等分。用法:研末,蜜调外敷。主治:痔、瘘、疽、疮。

    3.2.5  治疗痔疼痛的单方验方  崔氏载用葱加发煎汤坐浸,扁蓄根茎叶加水莨菪涂枣肉纳肛,姜口服,死竹子烧灰口服,狸肉食疗,均可止痛。

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